Spremembe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

V sredo 27. maja 2026 so stopile v veljavo Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se večinoma nanašajo na bolniški stalež. Namen sprejetih sprememb je v  večjem nadzoru nad upravičenostjo bolniških odsotnosti in zmanjšanju zlorab sistema.

Nove spremembe pravil prinašajo strožje roke in obvezne korake, ki jih mora zavarovanec opraviti, da je upravičen do bolniškega staleža.

Roki za javljanje odsotnosti

• Splošno pravilo: Zaposleni mora osebnega zdravnika o bolniški odsotnosti obvestiti isti dan ali najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika.
• Prepoved za nazaj: Če zavarovanec zamudi ta rok, mu osebni zdravnik bolniškega staleža ne more odobriti za nazaj, temveč le za naprej.
• Izjema (utemeljeni razlogi): Osebni zdravnik lahko ob utemeljenih razlogih primer odstopi imenovanemu zdravniku ZZZS. Če ta presodi, da so obstajale posebne okoliščine za zamudo, se stalež izjemoma lahko prizna za nazaj.
• Hospitalizacija in zdravilišče: V primeru bolnišničnega ali zdraviliškega zdravljenja je treba odsotnost sporočiti ob prihodu domov. Družinski zdravniki lahko to obdobje zabeležijo sami, saj je hospitalizacija nesporen dokaz o upravičenosti do staleža.

Pregled v ambulanti je po novem obvezen v naslednjih primerih:

• Najpozneje 4. dan odsotnosti: Če se bolniška odsotnost nadaljuje, se mora pacient zglasiti na pregledu najpozneje četrti dan.
• Pred podaljšanjem nad 30 dni: Pregled je obvezen pred prvim predlogom imenovanemu zdravniku ZZZS, ki odloča o nadaljnji bolniški odsotnosti po 30 delovnih dneh.
• Pogoste kratke bolniške: Pregled je obvezen, če je bil nekdo v zadnjih treh mesecih odsoten več kot dvakrat, četudi je šlo za zelo kratke odsotnosti (s tem stroka preprečuje spregled resnejših prikritih zdravstvenih stanj).
• Na zahtevo zdravnika: Kadarkoli osebni zdravnik presodi, da je to potrebno, in pacienta pokliče na pregled.

Izjeme in sankcije glede pregledov

• Kdaj pregled ni obvezen: Če ima bolnik opravičljiv razlog ali če obstaja nevarnost prenosa okužb. V teh primerih zdravnik odloči na podlagi medicinske dokumentacije.
• Sankcije za neopravljen pregled: Če bolnik brez opravičljivega razloga ne pride na pregled, mora zdravnik obvestiti območno enoto ZZZS, ta pa odloča o zadržanju nadomestila plače.

Posledice kršitev v času začasne zadržanosti od dela

Po novem zavarovanec nima pravice do nadomestila v neto znesku:

• če v času začasne zadržanosti od dela opravlja pridobitno delo ali
• če ne upošteva pisnih navodil o ravnanju med začasno zadržanostjo od dela.

S tem želijo krepiti pomen spoštovanja navodil o ravnanju v času začasne zadržanosti od dela.

Vir: ZZZS